| No.Identitas * |
|
|
Password / Kata Sandi *
(minimal 6 karakter)
|
|
|
Email *
|
|
|
Nama Lengkap *
Sesuai kartu identias anda
|
|
|
Nama Ibu Kandung
|
|
|
Tempat/Tanggal Lahir *
|
|
|
Jenis Kelamin *
|
|
|
Alamat tinggal sesuai identitas *
|
|
|
|
|
|
Alamat tinggal saat ini *
|
|
|
Pendidikan
|
|
|
Pekerjaan
|
|
|
Nomor Telpon Rumah
|
|
|
Nomor HP
|
|
|
Nama Institusi
|
|
|
Alamat Institusi
|
|
|
Telepon Institusi
|
|
|
|
|